302. We zijn allemaal SIC

Posted on Aug 28, 2020 in Blog, Featured, Uncategorized

302. We zijn allemaal SIC

In zijn boek over de juiste omgang met risico’s, Risk Savy (2014), stelt Gerd Gigerenzer, een Duitse expert in risico-beheersing, dat dokters drie fundamentele fouten tonen in het omgaan met (onze) medische risico’s. Deze fouten, zegt Gigerenzer, zijn structureel: ze zijn ingebakken in de medische praktijk en in het medische onderwijs.

De drie fouten zijn samen te vatten in het acroniem SIC:

Selfprotection (zelfbescherming door defensieve, overbodige handelingen)
Innumeracy (rekenkundig onvermogen, met name op het gebied van statistiek)
Conflicts of Interest (het belang van de arts kan niet met dat van de patient stroken)

Zelfbescherming
De zelfbescherming van artsen voert vaak dan hoogtij als er een slechte fouten-cultuur heerst, dat wil zeggen wanneer het maken van fouten niet meer als onvermijdelijk wordt beschouwd en als een aanleiding om iets te leren, maar als iets wat tot de uiterste prijs moet worden voorkomen – en zo nodig onder het tapijt geveegd.

In veel ziekenhuizen en praktijken, schrijft Gigerenzer, is het gewoonte om allerlei onnodige diagnostische tests en overbodige behandelingen uit te voeren, alleen maar om te voorkomen dat iemand – een superieur, een collega, de patient, diens advocaat – de arts later zou kunnen verwijten iets ‘gemist’ te hebben of een succesvolle ingreep te hebben nagelaten. Dat verwijt kan ook van de dokter zelf komen, zodat een arts een zinloze scan of operatie kan doorzetten, alleen maar om zijn eigen twijfel te ontlopen ‘of hij er wel alles aan gedaan heeft’!

De nadelen van defensieve, zelf-beschermende geneeskunde zijn echter hoog. Niet alleen kosten overbodige onderzoeken en behandelingen heel veel geld, geld wat vervolgens niet meer aan noodzakelijke dingen kan worden besteed – vaak zijn de onderzoeken of behandelingen zelf schadelijk.
CT-scans stellen mensen aan straling bloot en leiden incidenteel tot kankergevallen. Biopties voeren tot ontstekingen. Voorschrijving van antibiotica veroorzaakt resistentie bij bacterien.

En dan hebben we het alleen nog maar over de ‘positieve’ defensieve geneeskunde. Er bestaat ook een ‘negatieve’ vorm, die een behandeling nalaat vanwege een te groot risico (op mislukking of aansprakelijkheid).

De meest voorkomende vorm van defensieve geneeskunde in Nederland is een combinatie van positieve en negatieve bescherming: een huisarts die zelf geen diagnose durft te stellen en de patient voor de zekerheid maar doorverwijst naar een specialist.

Rekenkundig onvermogen
Innumeracy of ongecijferdheid bij artsen omvat vooral het onvermogen om statistieken correct te lezen.
Gigerenzer vertelt dat hij tijdens vele lezingen honderden dokters de volgende casus heeft voorgelegd:

Een vrouw komt bij een arts. Ze vertelt dat haar mammografie positief was en vraagt hoe groot de kans nu is dat ze daadwerkelijk borstkanker heeft. Meer informatie heeft ze nog niet. Wat is het beste antwoord dat de dokter kan geven? Een kans van

- 90 %?
- 80 %?
- 10 %?
- 1 %?

Vrijwel geen van Gigerenzers toehoorders kon hierop antwoord geven. De spreker gaf hen dan de volgende aanvullende informatie:

* De waarschijnlijkheid dat een vrouw borstkanker heeft, bedraagt 1 % (prevalentie).
* Als een vrouw borstkanker heeft, bedraagt de waarschijnlijkheid van een positieve test 90 % (sensitiviteit).
* Als een vrouw geen borstkanker heeft, bedraagt de kans op een positief testresultaat 9 % (vals alarm-ratio).

Ook als deze extra cijfers gegeven werden, concludeerde doorgaans meer dan de helft van de artsen dat de vrouw een kans van 80 of 90 % had om echt kanker te hebben.
Het juiste antwoord is echter 10 %.

Dat de kans 1 op de 10 is, wordt misschien duidelijk wanneer de situatie als volgt wordt voorgesteld:

* 10 van elke 1000 vrouwen hebben borstkanker.
* Van deze 10 vrouwen krijgen 9 een positief testresultaat.
* Van 990 vrouwen zonder borstkanker worden er desalniettemin 89 positief getest.

In totaal worden er dus 89 + 9 = 98 vrouwen positief getest, waarvan er slechts 9 echt kanker hebben. Dat is een kans van ongeveer 1 op de 10.

Gigerenzer schrijft dat hij rond duizend artsen zal hebben bijgeschoold. Hij schat dat voor zijn risico-training ongeveer 80 % van de deelnemende artsen statistieken als de bovenstaande verkeerd begrepen.
Ook als dit een hoge schatting is (of Gigerenzers gehoor niet helemaal representatief was) is hij verontrustend.

Naar alle waarschijnlijkheid: als u met een even gevoelige vraag bij uw arts komt, zal deze die fout beantwoorden.

Belangenconflicten
De ‘C’ in SIC staat voor Conflicts of Interest, situaties waarin de belangen van arts en patient niet overeenkomen.
Dat wil zeggen: altijd.

Belangen van artsen en patienten vallen nooit helemaal samen, net zomin als bij docenten en leerlingen, advocaten en clienten, ouders en kinderen.

Belangen van artsen en zieken lopen in sommige omstandigheden echter verder uiteen dan in andere. Wanneer specialisten zelfstandig zijn en worden afgerekend op het aantal uitgevoerde handelingen, hebben ze prikkels om zoveel mogelijk patienten in behandeling te nemen en voor elke individuele patient zo min mogelijk te doen. En onderzoek toont aan dat dit inderdaad zo gebeurt.
Wanneer een huisarts tegelijk ook apotheekhouder is, heeft hij/zij een belang zoveel mogelijk medicijnen voor te schrijven. Dat is ook het geval als praktijk en apotheek een pand delen, bijvoorbeeld. Of wanneer ze samenwerken in een organisatievorm met een winstoogmerk.
En dan is er natuurlijk de invloed van big pharma, die dokters kan belonen met snoepreisjes (vermomd als scholing) of aangedikte vergoedingen voor medewerking aan een onderzoek of een congres. Het is dan in het belang van de arts bepaalde medicijnen voor te schrijven – ook als er betere of goedkopere alternatieven zijn.

Let wel: ook als de omstandigheden optimaal zijn vallen belangen van dokter en patient nooit helemaal samen, omdat de dokter andere belangen moet verdedigen dan die van patient A. Zoals die van andere patienten; van collega’s; van zijn afdeling; van de praktijk of het ziekenhuis als geheel… Zelfs de meest onzelfzuchtige arts, die zichzelf helemaal wegcijfert voor haar of zijn patienten, ontkomt niet aan deze afwegingen.
En die belangenafweging is dus ook niet immoreel, maar een onvermijdelijk onderdeel van dit ondermaanse bestaan.
Inclusief de medische sector.

Wij zijn ook SIC
Gigerenzer heeft in zijn boek(en) een aantal voorstellen hoe je de uitvoering van medische beroepen kunt verbeteren. Je kunt defensieve geneeskunde bestrijden door aan een goede fouten-cultuur te werken (zoals bijvoorbeeld in de luchtvaart bestaat). Je kunt dokters leren beter statistisch te denken. Je kunt conflicterende belangen zoveel mogelijk uitsluiten en, waar dat niet mogelijk is, in elk geval het bewustzijn ervan vergroten.

Wanneer deze stappen zijn gezet, zal de hele medsiche sector echter nauwelijks minder SIC zijn geworden, en de reden daarvoor is deze:
De patient is net zo SIC als de dokter.

Medische hulpverleners, van dokters en verpleegkundigen tot apothekers en verzekeraars, vormen samen maar de helft van de vergelijking – de andere helft wordt uitgemaakt door ons, de patienten. En wij lijden precies aan dezelfde fouten als de medische professionals: wij verkiezen zelfbescherming, ook waar die averechts werkt; wij begrijpen weinig van statistiek; en wij vormen, individueel en collectief, een grote belangenkluwen die nooit volledig ontrafeld kan worden.

Zorguitgaven blijven niet voor niets groeien: wij vragen om steeds meer onderzoeken en behandelingen, wij zeggen zelden nee tegen een medicijn of ingreep wanneer die wordt voorgesteld. Als zorgconsumenten willen wij steeds meer, meer, meer. Als we op tv een nieuwe behandeling of een nieuw medicijn zien, lopen we de volgende dag naar de dokter. Als een dokter een test of behandeling voorstelt zeggen wij zelden: nee, dankuwel. Wij zeggen: ja, doe maar – omdat we zelf ook niet het risico willen lopen dat een diagnose niet gesteld wordt of een genezingskans gemist. Ook wij willen ‘er alles aan gedaan hebben’.

En wij zijn nog slechter in statistiek dan artsen.
Hoevelen van ons begrijpen zelfs maar een simpele statistische voorspelling zoals in een weerbericht, dat er morgen een regenkans van 30 % bestaat? Betekent dit dat het morgen dertig procent van de tijd regent? Dat er in dertig procent van het land regen valt? Dat op elke tien meteorologen er drie regen voorspellen?
(Nee, nee en nee; het betekent dat wanneer tien dagen deze voorspelling (van luchtdruk, wind, bewolking etc.) hebben, het op drie van die dagen regent.)

Daarom begrijpen wij ook vaak geen informatie over bijwerkingen. Wat betekent het, wanneer er een kans van 30 tot 50 % bestaat dat een geneesmiddel tot slaapproblemen leidt? Dat je 30-50 % van de nachten slecht zult slapen? (nee) Dat je 30-50 % van de nacht minder goed slaapt? (nee) Of iets anders?
Na het vorige voorbeeld zullen de meeste mensen nu begrijpen dat het betekent: 30-50 % van de mensen die het middel nemen, ondervindt vervolgens problemen met slapen. (En dat betekent niet alleen dat veel mensen geen statistieken kunnen lezen, maar ook dat ze het wel kunnen leren!)

Tenslotte hebben wij patienten onderlinge belangenconflicten – en met onszelf.
Dat er tussen patienten conflicten kunnen bestaan, moge duidelijk zijn. Zorg voor de ene persoon kan niet meer aan de andere worden gegeven, en vaak bestaat er een maximumgrens. Tijdens de eerste coronagolf hadden ziekenhuizen hun handen vol aan covid-19 gevallen en werd andere zorg (soms met kwalijke gevolgen) op een laag pitje gezet. En als wij in de eerste maanden van een kalenderjaar overmatig gebruik maken van bepaalde behandelwijze, kan een ziekenhuis er soms in het najaar doorheen zijn (door verzekeraars vergoede) budget heen zijn, waardoor bepaalde ingrepen niet meer kunnen worden gedaan.

Fnuikender nog voor een succesvolle gezondheidszorg is, tenslotte, het conflict dat menig patient in zichzelf ziet woeden.
Wanneer we beseffen dat het grootste deel van onze kwalen welvaartsziekten zijn, die op ons eigen gedrag zijn terug te voeren, dan wordt duidelijk dat het belangenconflict tussen ons eigen korte termijn- en lange termijn-zelf de oorzaak van de meeste ellende is.

Nu heb ik zin in een sigaret of een glaasje wijn, ook al weet ik dat dit straks tot kanker of hartfalen kan leiden. Nu heb ik geen zin in bewegen of gezond eten, hoewel ik weet dat dit straks mijn kans op dementie of diabetes vergroot.

Het grootste belangenconflict zit in mijzelf.

Het is de aanpak van dit conflict wat het meeste bijdraagt aan mijn gezondheid, nog meer dan een realistische omgang met mogelijke behandelingen en een feilloos statistisch inzicht. Hoewel die drie zaken eigenlijk hand in hand gaan.

Het zou zeker fijn zijn wanneer artsen hun zelfbescherming, statistisch inzicht en belangenconflicten zouden aanpakken. Maar meer nog zouden we ervan profiteren als wij als patienten beseffen dat we SIC zijn – en daar wat aan doen.

Niet: physician, heal thyself, maar patient, help your physician to heal yourself.