379. Een lage drempel

Posted on Apr 25, 2022 in Blog, Featured

379. Een lage drempel

Volgens managementboeken dient de aanpak van een probleem op het werk vooral gestructureerd te gebeuren. Je verkent de situatie, maakt een probleemanalyse, zoekt naar oplossingen en neemt een besluit. En elk van die stappen kent weer een aantal onderscheiden fases.

In een doorsnee managementboek (‘De Manager’ van R. ten Bos en M van der Ham) worden zeven stappen van een ‘effectieve’ probleemanalyse beschreven.
De auteurs stellen allereerst vast dat een probleem een normafwijking is. Volgens hen dien je dan die afwijking zo volledig (1) en nauwkeurig (2) mogelijk vast te stellen. Vervolgens verzamel je kenmerken (3) en veranderingen (4) van het probleem en formuleer je mogelijke oorzaken (5). Je toetst die mogelijke oorzaken (6) en verifieert de waarschijnlijkste (7). Dat levert de uiteindelijke oorzaak van het probleem op, zodat je die kunt aanpakken. Tenzij je verificatie niks oplevert natuurlijk en je weer van voren af aan dient te beginnen.

Ten Bos en Van Ham erkennen dat deze weg omslachtig is en dat het misschien niet altijd duidelijk is alle stappen te doorlopen. Aan twee voorwaarden dient een probleemanalyse echter altijd te voldoen:

1. Het probleem moet voldoende gespecificeerd zijn.
2. De hypothese over de meest waarschijnlijke oorzaak moet altijd geverifieerd worden.

Ten Bos en Van Ham betogen dat het model in veel situaties bruikbaar is en dat het daarom de tijd en moeite waard is de zeven stappen te volgen.

Kort door de bocht
Waar de auteurs zich verdedigen tegen het verwijt van omslachtigheid, zou ik juist willen stellen dat hun analyse te veel weglaat. Dat de aanpak te kort door de bocht is.
Het model miskent namelijk dat er in geen enkele situatie slechts één (hoofd)oorzaak is die je kunt aanpakken. Wat wij de oorzaak noemen, is een simpel schema dat we op de werkelijkheid leggen, maar altijd onvolledig is.

Een eenvoudig voorbeeld zal dit duidelijk maken.
Stel, ik strijk een lucifer af en hij ontbrandt. Wat is daarvan de oorzaak? We zijn geneigd om te zeggen: de handeling van het afstrijken. Wat we vergeten of negeren is dat hiervoor een ruw strijkvlak moet worden gemaakt, en dat er een droge lucifer met een zwavelkop als brandstof moet zijn, en zuurstof. Die laatste zaken zijn net zo noodzakelijk voor de ontbranding als het strijken, maar meestal zullen we ze niet als oorzaak bestempelen. (En we denken al helemaal niet aan een voorwaarde als ‘niet teveel wind zodat de lucifer meteen weer uitgaat’).

Waarom beperken wij ons bij het bepalen van de oorzaak tot die ene handeling, in plaats van het hele net van noodzakelijke voorwaarden mee te nemen?
Omdat we bij het analyseren van een situatie in oorzaak-en-gevolg termen zoeken naar de kleinst mogelijke factor – de voorwaarde die we het gemakkelijkst kunnen weglaten of toevoegen.

Zoals ik eerder heb uitgelegd, scheppen we bij het bepalen van de oorzaak in onze verbeelding een alternatieve (‘tegenfeitelijke’) wereld die zo min mogelijk afwijkt van de werkelijke en waarin het gevolg niet optreedt (het vuur ontbrandt niet). Die kleine afwijking van de werkelijke wereld noemen we dan de oorzaak.
In het geval van de lucifer: we zouden ons een wereld kunnen voorstellen die geen zuurstof heeft, maar zo’n wereld zou aanzienlijk afwijken van de onze. We kunnen ook postuleren dat de lucifer geen zwavelkop heeft: dat komt al vaker voor, maar toch zo zelden dat we ‘zwavelkop’ niet gauw als oorzaak zullen wijzen. Net zo min als we ‘ruw strijkvlak’ bestempelen als oorzaak – zeker, vaak is het strijkvlak afgesleten, maar nog veel vaker is het ruw genoeg om werkzaam te zijn. Zodat uiteindelijk de alternatieve-wereld-waarin-geen-vuur-ontstaat-en-die-het minst-afwijkt-van-de-actuele-wereld een werkelijkheid is waarin alles hetzelfde is (zuurstof, brandstof, warmte door wrijving) maar alleen de handeling van afstrijken ontbreekt.
Dus noemen we die handeling de oorzaak.

Let wel: negen van de tien keer lijkt de wereld die analyse te bevestigen. Ik strijk de lucifer af en er ontstaat vuur. Afstrijken, vuur. Afstrijken vuur. En als ik niet afstrijk: geen vuur.

Het probleem wordt echter duidelijk als we andere situaties bekijken.
Neem het gebruik van drugs bijvoorbeeld. Wat is daar de normafwijking? Criminaliteit? Overlast? Gezondheid? Kosten?
En als je één van bovenstaande problemen hebt gekozen en zo volledig en nauwkeurig mogelijk hebt beschreven, hoe bepaal je dan wat de oorzaak is? Voor elke verslaafde die aan een vervuilde portie heroïne overlijdt zijn er schier oneindig veel voorwaarden zonder welke dat fatale shot niet tot stand was gekomen:

- opiumproductie in, pakweg, Afghanistan (met alle bijkomende factoren zoals de politieke en economische situatie daar)
- het vervoer van heroïne naar Nederland en het al dan niet onderscheppen van die drugs onderweg
- het verspreiden van de drugs door Nederland op regionaal en lokaal niveau, de criminele structuur die daarvoor nodig is
- de wettelijke omgeving waarin dat gebeurt, van war on drugs tot gedoogbeleid
- de lokale factoren als verslaafden-opvang, voorlichting, huisvesting, begeleiding, medische hulp
- de persoonlijke geschiedenis van de verslaafde
- de actuele persoonlijke omstandigheden, o.a. de gezondheid
- de aanwezigheid van anderen
- het versnijden van heroïne met andere ingrediënten
- ontelbare factoren die ik niet eens kan bedenken

Wat is in deze keten – of beter, dit netwerk – van voorwaarden de oorzaak van het ongeval (of moord?). Je kunt tal van werelden construeren waarin die de verslaafde niet sterft, met alternatieven dichtbij (de aankoop van zuiverdere heroïne, aanhouding door een opsporingsambtenaar, methadonverstrekking door een hulpverlener, partner belt op tijd een ambulance) en ver weg (die ene boer in Afghanistan verbouwt graan in plaats van papaver, de douane in Rotterdam ontdekt de drugs, de verslaafde verliest niet op tienjarige leeftijd een ouder).

Welke factor je als oorzaak bestempelt, zal voor een groot deel afhangen van je persoonlijke en professionele perspectief – of je diplomaat bent, jurist, politie-agent, douane-ambtenaar, dokter, minister, burgermeester, echtgenoot, buurvrouw, vriend…
Een minister van buitenlandse zaken zal zich bijvoorbeeld richten op de situatie in Afghanistan. Een minister van justitie op criminele beïnvloeding van lokale politiek. Een lokale hulpverlener zal methadonverstrekking benadrukken, een vriend emotionele steun.

Dat in elke situatie verschillende problemen kunnen worden gedefinieerd, verschillende oorzaken aangewezen en verschillende oplossingen voorgesteld, zien we ook in een Volkskrant-column van huisarts Joost Zaat, waarin hij een kwestie uit zijn praktijk bespreekt:

Ik gebruikte mevrouw Water als voorbeeld. Ze was gevallen bij het aannemen van een postpakketje voor de buren. Bij het naar binnen gaan, struikelde ze over de drempel. Gelukkig brak ze deze keer niks. Ze is 74, maar ziet er tien jaar ouder uit. Toen ze in 2014 een CVA kreeg, had ze dertig jaar gerookt. Sindsdien loopt ze slecht en valt ze regelmatig. Haar voortuintje is net als de hele wijk verzakt, zodat de struikeldrempel zo’n 20 centimeter hoog geworden is. De woningbouwvereniging wil het stoepje niet verhogen.

Wat is in bovenstaand geval de oorzaak van de heupbreuk? Mevrouw Waters leeftijd? Haar roken? Haar beroerte? De verzakking van de wijk? De verhoogde drempel? Of misschien wel het bezorgen en aannemen van postpakketten voor de buren? Iedereen zal op deze vraag een eigen antwoord formuleren, afhankelijk van de eigen alternatieve, ‘tegen-feitelijke’ wereld, die zo min mogelijk verschilt van de echte – en waarin zo min mogelijk hoeft te worden toegevoegd of weggelaten.

Het zal ook duidelijk zijn dat eigenbelang in die oorzakelijke analyse een rol speelt. De woningbouwvereniging wil geld besparen en zal dus niet de verhoogde drempel of verzakte wijk als oorzaak noemen – want dan moeten ze daar iets aan doen. Mevrouw Water zal, als ze nog rookt, die verslaving waarschijnlijk niet als oorzaak aanwijzen – want dan zou ze moeten stoppen.

Paradoxaal genoeg kunnen er ook partijen zijn die een tegenfeitelijke wereld scheppen die aanzienlijk afwijkt van de huidige – omdat zij dáár weer aan verdienen. Zo beschrijft Zaat dat de lobbyisten voor bevolkingsonderzoeken een geval als mevrouw Water zien als een voorbeeld van een gemiste diagnose: als er eerder grote preventieve onderzoeken naar longkanker waren geweest was mevrouw Water er misschien wel uitgehaald als risico-geval – en was er eerder ingegrepen, wellicht vóór de CVA. Daarom willen longartsen meer CT-scans, al is de effectiviteit daarvan niet bewezen. Voor longartsen en medische lobbyisten is het aanleggen van een zandhellinkje een te hoge drempel, maar het doorlichten van honderdduizenden Nederlanders niet.

Die tegenfeitelijke wereld, waarin longkanker als oorzaak van de heupbreuk is aangewezen, verschilt aanzienlijk van de onze en kost miljoenen euro’s om te bouwen. Enkele honderden verzakkingen verhelpen kost veel minder. Maar aan die oorzaak verdienen andere mensen veel minder geld (en het kost anderen – de woningbouwvereniging – meer).

Zo zien we dat het oplossen van een probleem nooit een eenvoudige zaak is, dat het altijd een kwestie van perspectief is, en van belangen. Voor die complexiteit hebben managementboeken geen oog – misschien omdat ze zelf meer verdienen aan het eenvoudige model dan aan de ingewikkelde analyse van de werkelijkheid.
Voor de versimpeling is er een lage drempel, voor de complexiteit een hoge.