360. Er is niet één oorzaak

Posted on Nov 28, 2021 in Blog, Featured, Uncategorized

360. Er is niet één oorzaak

Afgelopen weken besteedde ik op deze plek aandacht aan onze intuïties betreffende oorzakelijke verbanden – de schema’s die we op de wereld leggen om zaken te verklaren en te voorspellen. Onze causale perspectief stoelt op twee ‘poten’, zou je kunnen zeggen: het scheppen van alternatieve hypothetische (tegenfeitelijke) werelden en het begrijpen van causaliteit als een soort ‘mechanica’ van krachten en tegenkrachten.

Bij de alternatieve wereld construeren we een werkelijkheid die op één punt afwijkt van de onze, om te kijken wat het effect daarvan zou zijn. Baby’s doen dit al in de wieg. Hee, als ik met de rammelaar schud maakt hij lawaai. Wat nu als ik de rammelaar stilhoud? Ah, dan is er geen geluid meer. Dan moet het schudden het lawaai hebben veroorzaakt.
We draaien als het ware aan één knop, om te kijken of die knop een ‘oorzaak’ is van een bepaald gevolg. We scheppen een ‘wat als’-wereld: wat als ik nu eens dit doe? (Of, terugkijkend: wat als ik nu eens niet dit gedaan had, maar dat?)

Bij de causale mechanica postuleren we in elk voorwerp, in elke gebeurtenis, in elk levend wezen, een zekere inherente ‘kracht’ die geneigd is tot stilstand (status quo) of beweging (verandering). Die status quo/verandering kan dan door een tegenkracht (1) in gang worden gezet, (2) verhinderd, (3) ongemoeid gelaten of (4) ondersteund. Dit zijn de vier soorten van causale verbanden waarmee we werken.

Problemen
Met deze twee schema’s, van tegenfeitelijke wereld (die zo min mogelijk afwijkt van de werkelijke) en kracht-tegenkracht, kunnen we de meeste situaties in ons dagelijks leven goed in kaart brengen en analyseren.
Jan heeft een onvoldoende voor de overhoring: dat komt omdat hij zijn huiswerk niet gemaakt heeft. (Als hij zijn huiswerk wel had gemaakt, had hij een voldoende gekregen.)
De kerstboom is omgevallen: dat komt omdat hij scheef in de pot is gezet. (De scheve stand heeft een neiging tot bewegen in zich en als die niet door een tegenkracht wordt verhinderd, valt de boom om.)

So far so good.
Onze causale intuïties slaan echter ook vaak de plank mis, omdat ze situaties op een fatale manier vereenvoudigen.
Zowel de ‘tegenfeitelijke’ als de ‘mechanische’ causaliteit gaat uit van één oorzaak die je simpel kunt aanwijzen. Ik strijk een lucifer langs het strijkvlak van het doosje en het vuur ontbrandt – dan noem ik mijn handeling de oorzaak van het vuur, en niet de fabricage van doosje en lucifer, de droge toestand van beiden, de afwezigheid van hinderlijke wind, de aanwezigheid van zuurstof… Terwijl al die zaken net zo noodzakelijk zijn voor het vuur als mijn strijkbeweging.

Causal_Loop_Diagram_of_a_Model

In werkelijkheid hebben gevolgen nooit slechts één oorzaak, maar bestaan er netwerken van factoren die veroorzaken, verhinderen, laten begaan of ondersteunen (en alle schakeringen van deze invloeden: beginnen, dwingen, maken, zetten, leggen, vermijden, blokkeren, tegenhouden, bewaren, stoppen, helpen, toestaan, laten, assisteren). Wanneer we dan op zoek gaan naar die ene, beslissende oorzaak, slaan we de plank mis.

In sommige situaties is dat glashelder. Neem een zeskoppig vuurpeloton. Wat veroorzaakt daar de dood van de veroordeelde? Het eerste schot, het tweede, het derde, het vierde, het vijfde, het zesde? Je kunt niet zeggen: als schot 1 niet was afgevuurd, had hij nog geleefd. En net zo bij de andere vijf schoten.
Of neem een geval waarbij de ene handeling een andere voorkomt of juist noodzakelijk maakt; bijvoorbeeld wanneer twee aanslagplegers de afspraak maken dat nummer 1 een bom af laat gaan, maar nummer 2 een reservebom heeft voor het geval er met 1 iets gebeurt. Je kunt dan nooit zeggen: als nummer 1 geen bom tot ontploffing had gebracht, waren er geen slachtoffers gevallen.

In deze paradoxale gevallen begrijpen we meteen dat ons schema van ‘als A niet was gebeurd, zou B ook niet hebben opgetreden’ niet werkt.
Maar het probleem is breder, en dieper.

Neem een berucht ongeval in Bulgarije, ruim drie jaar geleden, toen twintig leden van een gepensioneerdenclub uit het dorp Svoge verongelukten.
Op 25 augustus 2018 vervoerde chauffeur Grigor Grogorov dertig mensen van een plaatselijk koor naar een festival waar ze zouden optreden. Op de terugweg raakte zijn bus van de weg en stortte in een 20 meter diep ravijn. Twintig inzittenden overleefden het ongeval niet.
Wat was de oorzaak van het ongeluk? Het rijgedrag van Grigorov? Slecht weer? Dat waren de factoren waarop het onderzoek zich in eerste instantie richtte. Maar toen bleek vervolgens dat de weg gevaarlijk glad, smal en steil was. Vangrail, verlichting en verkeersborden waren niet in orde. Afwatering ontbrak. En er werden verboden hoeveelheden kalksteen aangetroffen in de toplaag van het asfalt – een goedkope maar snel slijtende grondstof, die daarom in hoge concentraties illegaal is.

Het risico van de bergweg langs de Iskar-rivier was al eerder aan de orde gesteld door een ngo voor verkeersveiligheid, dat een waarschuwend rapport had gestuurd aan het Agentschap Wegeninfrastructuur, het ministerie en de toenmalige premier. Weggebruikers en bewoners klaagden, lokale instanties trokken aan de bel. Maar met die klachten was niets gedaan.

In de nasleep van de ramp kwamen er protesten tegen al deze misstanden. Als reactie breidde het Openbaar Ministerie zijn onderzoek naar de buschauffeur uit met vier medewerkers van het bouwbedrijf dat de weg had gerenoveerd en drie toezichthouders van API.
Voor protesterende Bulgaren was het duidelijk: corruptie was de voornaamste oorzaak van het ongeluk. Er waren schimmige deals gesloten, steekpenningen uitgedeeld, zaken onder de pet gehouden. Met grote schade voor de verkeersveiligheid.

We zien in dit voorbeeld dat er niet één oorzaak voor het ongeval was, maar vele. En je kunt dus niet zeggen: als de chauffeur beter op had gelet, was het niet gebeurd. Of: als de vangrail sterker was geweest.
In de ramp van Svoge speelden vele factoren mee.
En niet alleen dat: bij al deze factoren was er geen sprake van alles of niks, maar eerder van verhoudingen, van ratio’s. Van statistische percentages.
Je kunt namelijk niet zeggen dat de afwezigheid van een vangrail een ongeluk veroorzaakt, of de aanwezigheid dat ongeval verhindert. Je kunt alleen zeggen dat een deugdelijke vangrail de kans op een ongeval zus en zoveel procent kleiner maakt.
En hetzelfde geldt voor een deugdelijk wegdek. En bewegwijzering, en verlichting. En voor goede controles op de aanleg van wegen. En controles op die controles zelf. En controles op corruptie in het algemeen.
Al deze factoren dragen voor een bepaald deel bij aan de risico’s. Van geen enkele kun je, afzonderlijk, zeggen dat die het ongeluk heeft veroorzaakt, of dat je alleen maar aan die knop had hoeven draaien en dat dan het ongeluk zou zijn voorkomen.

Complexiteit
Wij leven in een wereld waarin gebeurtenissen zelden worden veroorzaakt door één ding. En de verbanden tussen oorzaken en gevolgen zijn nooit honderd procent zeker, maar hebben altijd een coëfficiënt tussen 0 en 100% in.

Neem in de huidige pandemie het mogelijke ‘gevolg’ van een zorg-infarct of ‘code zwart’: de situatie waarbij mensen niet meer op medische gronden in aanmerking komen voor een intensive care-bed (dus is niet meer doorslaggevend of ze zo’n bed nodig hebben, maar alleen of er min of meer toevallig eentje aanwezig is).
Wat is de oorzaak van dat infarct? Volgens velen is dat de weigering van een deel van de bevolking om zich te laten vaccineren.
Een snelle blik op de opnamecijfers laat echter zien dat dit nooit het hele antwoord kan zijn, omdat het hier gaat om verhoudingen. Tussen gevaccineerden en ongevaccineerden, tussen kansen om wel en niet ernstig ziek te worden, tussen bevolkingscijfers en hoeveelheid ziekenhuisbedden. En hoewel een verhouding (bij ongevaccineerden) tussen tien procent van de bevolking en zeventig procent van de ziekenhuisopnames misschien buitenproportioneel is, kun je nooit zeggen dat dit het hele verhaal is – er zijn immers tal van factoren die voor een zeker percentage meespelen bij het veroorzaken (of toestaan, of verhinderen, of ondersteunen) van dit probleem.

Gegeven onze ‘tegenfeitelijke’ kijk op causaliteit is het begrijpelijk dat we op vaccinatie wijzen: immers, de alternatieve wereld waarin er geen weigeraars bestaan is de werkelijkheid die op het oog het minst afwijkt van de huidige. De vaccins waren er, de uitnodigingen waren verstuurd, de prikkers stonden klaar. Het lijkt alsof we maar aan één knop hoeven te draaien – de opkomst van de antivaxers – om een wereld te krijgen waarin slechts een kleine groep van kwetsbare mensen nog ziek wordt en een beslag doet op een ic-bed.
Het ligt dan voor de hand om te zeggen: als iedereen zich zou laten vaccineren zouden we geen overvolle ziekenhuizen hebben.

Natuurlijk zijn er ook andere tegenfeitelijke werelden waarin die code zwart er niet komt – maar die vergen een grotere ingreep in de realiteit. Bijvoorbeeld een totaal ander gezondheidszorgbeleid, waardoor er nu 5000 ic-bedden waren geweest. Een Nederland waarin dat werkelijkheid zou zijn geworden zou er op tal van punten heel anders uit hebben moeten zien: met andere verkiezingsuitslagen, andere regeringen, andere coalitieakkoorden, andere verhoudingen tussen verzekeraars en ziekenhuizen, andere cao’s, andere verhoudingen op de arbeidsmarkt enzovoort enzovoort.
De complexiteit van die alternatieve realiteit maakt dat we niet zeggen: het verzuim naar 5000 bedden op te schalen heeft code zwart veroorzaakt. Toch valt voor die redenering ook wel wat te zeggen.

In feite kloppen beide verklaringen in zover beide tegenfeitelijke werelden voorstelbaar zijn. En dat doen ze. Voor een deel.

OIP.nC90ja7W8D4hPH2Dk9xP2gHaEc

Onze beste aanpak is het netwerk van factoren (en alternatieve werelden) zo goed mogelijk in kaart te brengen via een causaal diagram, met daarbij de coëfficiënten van de wederzijdse invloeden. En dan aan knoppen te draaien (of juist niet) om te zien wat er gebeurt.

Een dergelijk causaal perspectief is ver verwijderd van onze tegenfeitelijke en mechanische intuïties. Maar in complexe situaties, zoals een pandemie, is er geen alternatief. Onze aangeboren neiging om te denken in termen van één oorzaak, en in termen van alles-of-niets, brengt ons hier niet verder. En zoals ik al eerder betoogd heb: moraliseren – alles terugbrengen tot éen causaal schema en daar het etiket goed of fout op plakken – helpt ons al helemaal niet.

Oorzaken zijn altijd meervoudig en altijd in verschillende verhoudingen verantwoordelijk voor een gevolg. Alleen een analyse die deze uitgangspunten omhelst kan een basis vormen om ingewikkelde problemen aan te pakken.