286. Het middel en de kwaal

Posted on Apr 20, 2020 in Blog, Featured, Uncategorized

286. Het middel en de kwaal

Drie weken geleden slingerde Donald Trump een fameuze tweet de wereld in, waarin hij stelde dat “het middel niet erger kan zijn dan het probleem.” Dat was de openingszet in een groot debat dat sindsdien bijna de hele wereld bezig houdt: hoe te voorkomen dat de preventiemaatregelen tegen het virus, ter voorkoming van grote gezondheidsschade, zelf zoveel economische schade aanrichten dat de winst op lange termijn omslaat in verlies.
Dit debat woedt in parlementen, in krantenkolommen, in talkshows.

Zoals zo vaak, begon het in een praatprogramma van de Amerikaanse zender FoxNews, waar het werd opgepikt door president Trump:

In de verwoording van Trump is niet helemaal duidelijk wat er precies tegenover elkaar gezet wordt. Wat is precies het middel, en wat het probleem? Natuurlijk, je zou een vlot antwoord kunnen geven, dat het probleem de epidemie is die door Covid-19 veroorzaakt is, en het middel de maatregelen tegen de ziekte. Maar dat is te vaag.
Nog vager is een tegenoverstelling van de epidemie ‘afremmen’ en hem ‘uit te laten razen’; of, zoals het ook wel eens geformuleerd wordt: gezondheid versus economie.

Als we de laatste tegenstelling nemen: hoe zouden we dergelijke brede begrippen met elkaar kunnen vergelijken? De vraag: wat laat je prevaleren, de economie of de gezondheid, doet een beetje denken aan een dilemma op dinsdag:

#375 JE HOORT IN ELK GESPREK DE ANDER MET 10 SECONDEN VERTRAGING -OF- ER LOPEN ALTIJD 10 MIEREN OVER JE LICHAAM

of

#357 ELKE KEER ALS JE GAAPT, BLIJFT JE MOND EEN KWARTIER OPEN STAAN -OF- JE BETAALT DOOR GELD NAAR DE VERKOPER TE GOOIEN

De keuze is in een dergelijk niet moeilijk omdat het een keuze tussen twee kwaden betreft, of omdat ze zo dicht bij elkaar liggen, maar omdat ze geen gemene deler lijken te hebben.
Als iemand je vraagt: wat heb je liever, een ineengestorte economie of een uitgestorven cohort van tachtigplussers – wat zou je dan moeten zeggen? Hoe zou je zelfs maar moeten beginnen een antwoord te formuleren?

Geld
Voor een vergelijking tussen economische grootheden (uiteindelijk terug te brengen tot geld) en mensenlevens, moeten we of mensenlevens in geld omzetten, of geld in mensenlevens.

De eerste strategie, berekenen wat een mensenleven ‘waard’ is, is door economen op ingenieuze manier aangepakt.

In Amerika bedacht een professor van de Harvard universiteit, Kip Viscusi, dat je de waarde van een anoniem, puur statistisch beschouwd leven (Value of a Statistical Life) zou kunnen benaderen door te kijken naar een heleboel verzamelde keuzes van mensen om hun leven iets minder risicovol te maken.
Het basisidee is dit: iedereen begrijpt dat gevaarlijk werk beter betaald wordt dan ongevaarlijk werk. Een trapezeartiest loopt meer risico dan de sjouwer die de tent opzet, en die weer meer dan de kassamedewerker. Je kunt dan aan de sjouwer of cassiere vragen hoeveel meer ze zouden willen verdienen om van trapeze naar trapeze te vliegen, of met zware palen te sjouwen (ik heb geen idee hoe tegenwoordig een circustent wordt opgezet, dat merk je).
Viscusi deed dergelijk onderzoek en concludeerde dat werknemers gemiddeld 5 dollar willen verdienen om een 1/1.000.000 (een-miljoenste) grotere kans om sterven te lopen (of omgekeerd: ze willen 5 dollar inleveren om 1/1.000.000 veiliger te worden).

Als je deze uitkomst als vertrekpunt neemt (en er zijn andere uitkomsten, maar allemaal in dezelfde orde van grootte), is een gemiddeld mensenleven 1.000.000 x 5 dollar = 5.000.000 dollar waard. Laat het in een net iets andere berekening of steekproef 3 miljoen, 8 miljoen of 10 miljoen zijn, maar zoiets. Recente kengetallen van Amerikaanse ministeries, die de VSL voor kosten-baten analyses gebruiken, schommelen rond de 9 miljoen dollar per individueel leven.

Een groot probleem bij de VSL-berekeningen is dat het een gemiddeld mensenleven betreft. Om maar een beperking te noemen: de VSL van een 40-jarige en 80-jarige zijn identiek, terwijl de 80-jarige, normaliter, veel minder lang te leven heeft en dus meer risico voor minder geld zou kunnen accepteren (en zich waarschijnlijk zonder meer zou opofferen voor een eigen kind van 40).
In de huidige crisis is dat een relevant verschil, omdat ouderen veel zwaarder worden getroffen dan jongeren.

Andere economen hebben daarom geprobeerd de waarde van een leven subtieler en gedifferentieerder te berekenen, door uit te gaan van ‘levensjaar in perfecte gezondheid’, een quality-adjusted-life-year oftewel QALY. (Een jaar in matige gezondheid kan dan tellen voor 0,5 QALY.)
Zo kun je rekening houden met het verschil tussen een gezonde veertiger en een ongezonde tachtiger (en het veel kleinere verschil tussen een ongezonde veertiger en gezonde tachtiger).

Totaalbedragen per mensenleven vallen bij QALY-berekeningen trouwens niet veel anders uit dan bij VSL-schattingen. In Nederland hanteren we bedragen als 50.000 tot 80.000 euro per QALY, wat neerkomt op een paar miljoen euro per mensenleven, afhankelijk van de aannames over levensduur en gezondheid.

Stel dat we uitgaan van 50.000 euro per QALY: hoeveel geld kost dan een pandemie als we die niet, een beetje of zwaar bestrijden?
Antwoord: we weten het eigenlijk niet.

Het probleem van de QALY-som is dat we een heleboel aannames moeten doen op grond van heel weinig kennis. Hoe dodelijk is COVID-19? Hoeveel mensen zijn al besmet geweest? Zijn herstelde patienten immuun? Kan er via infectie groepsimmuniteit ontstaan en zo ja, wanneer? Wanneer zal er een vaccin zijn?
We weten het niet.

We kunnen, bij het gebrek aan deze gegevens, dus niet uitrekenen hoeveel geld verschillende scenario’s gaan kosten – en middelen (zoals een lockdown) vergelijken met kwalen (zoals aantal slachtoffers). Het probleem is dus niet eens zozeer ‘dat een mensenleven niet in geld te vangen valt’, zoals sommige critici stellen, het probleem is dat we geen enkel idee hebben om hoeveel QALY’s het eigenlijk gaat.

Doden
En ook aan de andere kant van de vergelijking weten we nog veel te weinig: hoeveel levens een lange lockdown en daaropvolgende recessie gaan kosten – levens die we vervolgens weer in QALY’s en geld zouden kunnen omrekenen.

Hoeveel doden kost een recessie – door geestelijke en lichamelijke problemen die ontstaan door werkeloosheid, schulden, faillissementen? Door verminderde economische groei en lagere belastingopbrengsten, waardoor we moeten bezuinigen op de gezondheidszorg?
Ook dat weten we niet. We kunnen de vergelijking x euro kosten = y aantal mensenlevens niet oplossen, omdat we geen idee hebben wat x is.

Om zelfs maar eerste, tentatieve berekeningen te kunnen maken, zouden we heel veel meer gegevens moeten hebben. En niet alleen over de schadelijke gevolgen van een recessie, maar ook over de positieve: minder doden door afnames van verkeer en luchtvervuiling bijvoorbeeld.

En dan heb ik het nog niet eens over de omvang van de economische schade zelf, waarover de schattingen ook al ver uiteenlopen. Weliswaar voorspelde het IMF afgelopen week met grote stelligheid de economische krimp in tienden van procenten – we weten uit ervaring dat die cijfers in het geheel niet betrouwbaar zijn, en zeker niet als ze langer dan een paar maanden vooruit kijken.
Een paar weken geleden werd de prognose voor onze economische productiviteit in 2020 als gevolg van de pandemie bijgesteld: van 1,4 % groei naar 1,4 % krimp. Drie weken later is die krimp al veranderd in 7,5 %!
Wanneer projecties binnen enkele dagen zo drastisch moeten worden bijgesteld, kun je ze niet meer serieus nemen, dunkt me.

Zoals ik de laatste weken al vaker schreef: een pandemie is een ecologisch fenomeen. En de ecologische analyse van het medische aspect is doorsneden met die van het economische aspect en die weer met het politiek aspect (om slechts drie dimensies van ons ecosysteem te noemen).
Denk aan de sluiting van de scholing. Medisch was het niet noodzakelijk, zeiden doktoren. Economisch zou het heel duur zijn, zeiden economen. Politiek was het onvermijdelijk, zei het kabinet. Dus gingen de scholen dicht, met alle gevolgen van dien (die we nog lang niet in kaart hebben gebracht).

Wanneer je maatschappelijke voorspellingen doet waarin medische, economische en politieke zaken elkaar beinvloeden, neemt de onzekerheid niet exponentieel toe (evenredig aan de omvang), maar eerder logaritmisch (ik weet het, dit is geen zuivere analogie). Dus niet x + 2x + 4x + 8x + … maar x + 10x + 100x + 1000x + …

Het middel en de kwaal
Samengevat: wanneer mensen, inclusief Trump, het hebben over middel en kwaal, dan suggereren ze dat ze bij (beleids)keuzes kosten en baten kunnen afwegen. Terwijl ze niet weten wat precies de middelen en wat precies de kwalen zijn!

Ik kan weinig positieve zaken vinden in Trump’s benadering van de pandemie, maar zijn critici slaan de plank mis wanneer ze lachen om zijn uitspraak dat de opheffing van de lockdown gedeeltelijk een kwestie van intuitie al zijn.
Dat toegeven betekent niet jezelf overgeven aan irrationaliteit. Het betekent toegeven dat rekensommen (en daarmee medische of economische projecties) hun beperkingen hebben.

Het hele debat van middel en kwaal miskent dan ook wat de doorslag geeft bij onze beslissingen. Persoonlijk denk ik wel dat het een bepaalde verhouding is, een zekere balans. Maar niet die tussen middel en kwaal. Maar als het die niet is, welke is het dan wel?

Daarover een volgende keer meer!